以下のフォーマットにご記入の上、下記指定口座へご入金をお願いいたします。
フォームの送信およびご入金が確認でき次第、手続き完了のご連絡をいたします。
======オンライン入会手続き用メールフォーム======
【必須】姓
【必須】名
【必須】ふりがな
【任意】生年月日 ※プルダウン式
【必須】住所 ※郵便番号、都道府県(プルダウン)、市区群、町名・番地
※「建物名、アパート名までご記入ください。」と追記
【必須】電話番号
【必須】メールアドレス
【必須】メールマガジン ※チェックボックス式。初期設定ではチェック済
【任意】メッセージ 「※領収書の発行をご希望の方はご記入ください。」と追記
【必須】ご寄付金額 ※個人or団体/法人(プルダウン式) 口数 口※自由記述式
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●お振込先
※以下、後日変更予定。いまはダミーで入れておいてください。
生活応援バンク ろうきん
中央労働金庫新宿支店
口座番号: 普通口座1436580
口座名:A SEED JAPAN 事務局長 宮腰義仁 (アシードジャパン ジムキョクチョウ ミヤコシヨシヒト)
静岡銀行
静岡銀行新宿支店
口座番号:普通口座0277601
口座名:A SEED JAPAN 宮腰義仁 (アシードジャパン ジムキョク ミヤコシヨシヒト)
●お問い合わせ
住所: 〒150-0001 東京都渋谷区神宮前1-10-34 原宿コーポ別館308
TEL: 03-6804-3003 FAX: 03-6804-3004 E-mail:info@ipledge.jp