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個人
一口 ¥1,000
団体/法人
一口 ¥10,000
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へご入金をお願いいたします。
フォームの送信およびご入金が確認でき次第、手続き完了のご連絡をいたします。
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<例:相武 玲二>
必須
フリガナ
<例:アイブ レイジ>
ご所属
<例:大学・学部名、社名 etc.>
生年月日
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1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
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1999
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日
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送信後、(自動返信メールにも記載の)下記口座へお振込をお願いいたします。
フォームの送信およびご入金が確認でき次第、手続き完了のご連絡をいたします。
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下記口座にお振込をお願いいたします。
ゆうちょ銀行 普通預金
店名 〇一八(ゼロイチハチ)
口座番号 6476394
口座名義 アイプレッジ
住所:〒151-0053 東京都渋谷区代々木1-29-5 YKビル B1F
TEL:03-6804-3003 FAX:03-6804-3004
メール:
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